お申し込み

2009年9月19日（土）
「第２回　地域若者チャレンジ大賞」お申し込みフォーム

 

お名前 姓 　 名 　（全角）
フリガナ セイ 　 メイ 　（全角)
E-mailアドレス

（確認）
所属
例）○○大学△△学部、□□株式会社 △△部課長
居住地域
関心のある問題領域、
取り組んでいること、
抱えている課題など
コメントが あれば
ご記入ください
事務局からの
お願い

※今回、当日配布資料および本ウェブサイトにおいて、
参加者のコメントの掲載を予定しております。
ウェブ上でのお名前、コメントの掲載を希望されない方は、
以下をチェックしてください。




【個人情報の取り扱いについて】
このフォームからご登録頂いた情報は、受講に際して必要となる様々な事項のご連絡や、当団体からのイベントのご案内等のために利用させていただきます。皆様の個人情報を皆様の同意なしに業務委託先以外の第三者に開示・提供することはございません（法令等により開示を求められた場合を除く）。 プライバシー・ポリシーはこちらをご覧ください。