チャレコミ～夢を実現する地域を創る。～

2010年2月20日（土）
「地域の若者を応援する仕掛け人市２０１０」お申し込みフォーム

お名前（必須）	姓名
フリガナ（必須）	セイメイ
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所属	例）○○大学△△学部、□□株式会社 △△部課長
地元 UIターン希望地域
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事務局からのお願い	※今回、当日配布資料および本ウェブサイトにおいて、参加者の地域名・コメントの掲載を予定しております。ウェブ等でのお名前、コメントの掲載を希望されない方は、以下をチェックしてください。お名前の掲載を希望しない。コメントの掲載を希望しない。
このホームページをどちらで知りましたか？	その他、を選ばれた方はご記入ください。

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